תביעה לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי מספקת לאדם הסיעודי ומשפחתו שירותי סיעוד שונים, אותם ניתן להמיר בשעות טיפול ממושכות יותר, בכסף או להשאירם במתכונת המקורית שניתנה.
מה בדיוק מעניקה גמלת הסיעוד וכיצד תובעים ומקבלים אותה? כאן תמצאו את המידע המלא לנושא.
סל המוצרים והשירותים של גמלת הסיעוד
אנשים רבים שהגיעו לגיל השלישי מתקשים לבצע בכוחות עצמם פעולות בסיסיות ויומיומיות, מה שמעורר את הצורך שלהם בקבלת שירותי סיעוד.
המוסד לביטוח הלאומי מעניק לכל אדם סיעודי (בין אם מבוגר ובין אם צעיר שסובל ממצב סיעודי עקב תאונה, מחלה וכד') גמלה שמזכה בשירותי סיעוד מתוך סל מוצרים ושירותים אפשריים.
תביעה לגמלת סיעוד מבטיחה התמודדות יעילה יותר של האדם הסיעודי ובני משפחתו עם סוגיית הטיפול והמימון של מוצרים מסוימים, שיבטיחו את שגרת יומו ואיכות חייו.
הסל כולל מכסת שעות טיפול בבית, לחצן מצוקה, שירותי כביסה, מוצרי ספיגה ושעות ביקור במרכז יום לקשיש. מי שמקבל את גמלת הסיעוד רשאי להמיר את כולה לשעות טיפול סיעודי בהתאם לשיקוליו/ השיקול המשפחתי.
בנוסף לכך, רפורמת הסיעוד שנכנסה לתוקפה בסוף 2018, מאפשרת לזכאים להמיר את גמלת הסיעוד בכסף, באופן מלא או חלקי, על פי רמת הסיעוד שהוגדרה להם (מבין 6 רמות סיעוד אפשריות של הביטוח הלאומי).
תביעה לגמלת סיעוד – בכמה כסף מדובר?
כל אדם שיגיש תביעה לגמלת סיעוד, ירצה בוודאי לדעת כמה אותה גמלה שווה, במיוחד לטובת שיקול כמו המרת הגמלה בכסף.
הביטוח הלאומי משלם 256 שקלים בחודש על כל שעת טיפול, אך משפחות שיבחרו להגדיל את מכסת שעות הטיפול – אפשרות הניתנת מרמת סיעוד 3 והלאה ובכפוף לאישור עובד סוציאלי של הביטוח הלאומי, ישולמו בסכום של 205 שקלים בחודש לכל שעת טיפול.
כאמור, רמת הסיעוד נקבעת בהתאם לשיקול דעתו של הביטוח הלאומי וככל שמצבו של האדם הסיעודי חמור יותר. רמת סיעוד 1 מציינת את הדרגה הנמוכה ביותר, בה הקצבה המשולמת היא המינימלית ביותר, בסכום של 1,408 שקלים.
רמת סיעוד 6 מציינת את הדרגה הגבוהה ביותר ובה הקצבה המקסימלית המשולמת על תביעה לגמלת סיעוד היא בסכום 6,146 שקלים.
תביעת סיעוד כקצבה כספית
רמת סיעוד 1 מאפשרת גם המרה מלאה של כל שעות הטיפול בכסף, כאשר המרה זו מוגבלת מרמת סיעוד 3 והלאה, עד למכסה המתאפשרת על פי הביטוח הלאומי ובכפוף להיותו של מטפל עובד זר או ישראלי, המועסק במשך 6 ימים בשבוע, 12 שעות ביממה לכל הפחות.
קיימת האפשרות שהמטפל יהיה גם קרוב משפחה וזאת בכפוף לדיווח על שעות עבודתו במערכת של החברה הסיעודית הפועלת מול המוסד לביטוח לאומי והעסקתו בחוזה כתוב.
כאשר בני המשפחה בוחרים באפשרות זו, הם בהחלט יכולים לדרוש את מתן שעות הטיפול כקצבה כספית וכך לתגמל בהתאם את קרוב המשפחה המטפל.
זכאות להגשת התביעה הסיעודית
תביעה לגמלת סיעוד דורשת עמידה בתנאי סף מסוימים, ביניהם היותו של המבקש מעל גיל 18 ובעל מצב רפואי מתאים שמשקף את מצבו הסיעודי ואת כל ההגבלות שנובעות ממנו.
בנוסף, יש לעמוד בתנאי הכנסה שנקבעו בביטוח הלאומי להלן:
- יחידים שהכנסתם החודשית היא עד 10,551 ₪ יקבלו גמלה מלאה (100%).
- יחידים שהכנסתם החודשית היא בין 10,551-15,827 ₪ יקבלו גמלה חלקית (50%).
- תובעים שמתגוררים עם בן/בת זוג והכנסתם החודשית המשותפת היא עד 15,827 יקבלו גמלה מלאה (100%).
- תובעים שמתגוררים עם בן/ בת זוג והכנסתם החודשית המשותפת היא בין 15,827-23,740 ₪ יקבלו גמלה חלקית (50%).
- מעל הכנסה חודשית משותפת לבני זוג של 23,740 ₪ אין זכאות לגמלת סיעוד.
מלבד עמידה בנתונים אלו, הביטוח הלאומי עורך לתובעים גם מבחן תלות, הידוע גם כמבחן ADL (Activities of Daily Living).
מבחן זה בודק את התפקוד של התובעים בשש פעולות יומיומיות בסיסיות ומדרג אותן בניקוד שבין 1-3, כאשר ניקוד גבוה יותר מציין צורך בסיוע שוטף לביצוע אותה הפעולה. להלן שש פעולות הבסיס שבודק מבחן התלות:
- קימה ושכיבה
- התלבשות והתפשטות
- רחצה
- אכילה ושתייה (לרבות נטילת תרופות עצמאית)
- התניידות
- שליטה בסוגרים
הביטוח הלאומי יבדוק גם את הצורך בהשגחה שוטפת במשך 24/7 על האדם הסיעודי, לטובת שמירה על בטיחותו האישית ו/או בטיחות הסובבים. הצורך בהשגחה קבועה מזכה בציון גבוה במבחן זה.
כמו כן, כל סיעודי המתגורר לבדו ושקיבל 2 נקודות במבחן התלות, יתווספו לו 2.5 נקודות נוספות אוטומטית, כך שהוא יגיע לרמת סיעוד 2.
איך מגישים תביעה לגמלת סיעוד?
תביעת גמלת הסיעוד דורשת תהליך בירוקרטי שחשוב להיערך אליו בצורה מושכלת ומראש.
תובעים המתגוררים במוסד סיעודי או בבית אבות, יתבקשו להגיש תביעה לגמלת סיעוד מול הנהלת המקום, שתמלא עבורם את סעיף מספר 9 בטופס התביעה. מי שמשאושפז בבית חולים, רשאי לתבוע דרך עובד סוציאלי של אותו בית חולים.
מבוגרים סיעודיים שגילם מעל 90, זכאים להערכה תפקודית מרופא גריאטרי במקום להערכת בודק מהביטוח הלאומי במבחן התלות.
יתר התובעים הסיעודיים יתבקשו לפנות באופן עצמאי למוסד לביטוח הלאומי, למלא את טופס התביעה דרך האתר או בסניף ולצרף את כל הניירת הרפואית שמעידה על המצב הסיעודי, לרבות תמצית תיק רפואי, טיפולים, תרופות, אבחנות ו/או סיכומי אשפוז משלושת החודשים האחרונים.
יש לצרף אישורי הכנסות ליחידים או אישורי הכנסות לתובעים ובני זוגם – כולל תיעוד קצבאות אחרות מהביטוח הלאומי, רנטה, קצבאות ממשרד הביטחון, קצבה לניצולי שואה ונרדפי הנאצים וכל גמלה או קצבה נוספת שניתנה בארבעת החודשים האחרונים.
לסיום, אם אדם אחר מגיש מטעמו של האדם הסיעודי את הבקשה, יש לצרף אליה העתק צו אפוטרופוס.
לאחר שליחת הבקשה וככל שהיא עונה על הקריטריונים המזכים, יתואם ביקור בית לביצוע מבחן התלות וקביעת הרמה הסיעודית המתאימה למצב.
מלווים אתכם בתהליך התביעה וגם אחריו
הזמן והמורכבות שבטיפול באדם הסיעודי מתנגשים לא פעם עם היכולת לנהל כראוי את תהליך התביעה, דבר שעלול לפגוע בזכויותיהם של חולים סיעודיים רבים.
כדי לעבור את המשוכה בהצלחה ולממש את הזכויות הסיעודיות כשורה, אנו בשיבה טובה מקבוצת ד"ר אודי פרישמן מתמחים בליווי, הכוונה וסיוע מקצועי במיצוי הזכויות הסיעודיות, לרבות מציאת בית אבות מתאים על פי הדרישות של האדם הסיעודי ובני משפחתו.
אנו נשמח ללוות אתכם ברגישות ומקצועיות, לספק מידע והכוונה בכל עת.