ביטוח סיעודי בביטוח לאומי

מהו ביטוח סיעודי בביטוח לאומי? כיצד נבחנת הזכאות לקצבת הסיעוד וכיצד מקבלים אותה? זכויות הסיעוד המסופקות דרך המוסד לביטוח הלאומי עוברות דרך בירוקרטיה שחשוב להכיר ולהיערך אליה מראש ולכן נתחיל במתן מידע ראשוני וחשוב לנושא זה.

 

מהו ביטוח סיעודי בביטוח הלאומי?

אדם ששילם לאורך חייו את דמי הביטוח הלאומי, זכאי לקבלת ביטוח סיעודי בביטוח הלאומי משהגיע לגיל הפרישה.

זכאות זו נובעת מחוק הסיעוד בישראל, שעומד בראש ובראשונה לרווחתם של בני הגיל השלישי ומאפשר להם להתנהל באופן שגרתי ויומיומי, כאשר מצבם הסיעודי מאלץ אותם להיות תלויים בגורם מסייע.

חוק הסיעוד מעניק ביטוח סיעודי בביטוח לאומי בדרך של קבלת שירותים ומוצרים מתאימים, לרבות שעות טיפול סיעודי, לחצן מצוקה, שירותי כביסה, מוצרי ספיגה וביקורים במרכז יום לקשיש.

החל מחודש נובמבר 2018, ניתן גם לדרוש את המרת הגמלה בכסף, או לקבל את כולה בשעות טיפול ככל שיש צורך במתן עזרה והשגחה ממושכים יותר.

 

ביטוח סיעודי בביטוח לאומי למעסיקי מטפל צמוד

אדם סיעודי שהוא ו/או משפחתו מעסיקים מטפל צמוד ישראלי או עובד זר (בהיתר מתאים ממשרד העבודה ובאישור העסקה מרשות ההגירה), זכאים להמיר את כל שירותי גמלת הסיעוד בכסף על פי התנאים הבאים:

  • המטפל איננו קרוב משפחתו של האדם הסיעודי (קיימת אפשרות להעסקת בן משפחה תחת תנאים מסוימים, אך היא לא תתיר המרה מלאה של גמלת הסיעוד בכסף)
  • המטפל מועסק בשכר ועל פי חוזה כתוב
  • המטפל מועסק במשך 6 ימים בשבוע, 12 שעות ביממה לכל הפחות.

 

זכאות להפעלת ביטוח סיעודי בביטוח לאומי

מלבד המצב הרפואי העדכני שמראה מגבלות תפקודיות הנובעות ממצבו הסיעודי של המבוטח, עליו לעמוד גם בקריטריונים הבאים:

  • מעל גיל הפרישה – 62 לנשים, 67 לגברים
  • מגורים בבית או בדיור מוגן שלא במימון המדינה. לפיכך המתגוררים במוסד סיעודי אינם זכאים לגמלת סיעוד.
  • הכנסה חודשית של עד 10,551 ₪ לאדם יחיד או הכנסה חודשית של עד 15,827 ₪ לבני זוג (זכאות לגמלה בשיעור 100%).
  • הכנסה חודשית של עד 15,827 ₪ לאדם יחיד או הכנסה חודשית של עד 23,740 ₪ לזוג תזכה במתן גמלה בשיעור 50%.
  • רמת תפקוד נמוכה, חלקית או בלתי קיימת בשש פעולות בסיסיות: שכיבה וקימה, אכילה ושתייה, הלבשה, רחצה, ניידות ושליטה בסוגרים.
  • לחילופין, צורך בהשגחה צמודה לטובת שמירה על הבטיחות האישית או בטיחות הסביבה (למשל חולי אלצהיימר).

 

מתי תביעת הסיעוד תידחה?

ככל שהתובע איננו עונה על תנאי הסף שציינו, או אם הוא מקבל קצבה אחרת כמו קצבת שר"מ, קצבה ממשרד האוצר או משרד הביטחון וכל תשלום אחר שניתן עקב מצבו הסיעודי, הוא איננו זכאי להפעלת ביטוח סיעודי בביטוח לאומי.

בנוסף, אם מדובר באדם סיעודי המאושפז בבית חולים כללי שנכלל ברשימת בתי החולים המוכרים על ידי הביטוח הלאומי, ניתן לקבל גמלת סיעוד בעבור 14 ימי האשפוז הראשונים בלבד.

 

ביטוח סיעודי בביטוח לאומי למקבלי קצבה בכסף

כאמור, ניתן לדרוש את מתן הקצבה כולה או חלקה בכסף, כך שכל המוצרים והשירותים שנובעים מגמלת הסיעוד יועברו לשווי כספי והוא ישולם ישירות לחשבון הבנק שצוין בהגשת תביעת הסיעוד.

גובה הקצבאות נע בין 1,408 שקלים בחודש ועד 6,146 שקלים בחודש – תלוי ברמת הסיעוד שקיבל המבוטח וזאת על פי הניקוד שנקבע לו במבחן התלות (מבחן ADL).

 

מבחן התלות בביטוח לאומי

אחד התנאים המרכזיים לקבלת ביטוח סיעודי בביטוח לאומי הוא רמת התלות וההשגחה שלהם נדרש המבוטח דרך שש פעולות בסיסיות.

כדי לקבוע את מידת התלות, עליו לעבור בביתו בדיקת אחות או פיזיותרפיסט מטעם הביטוח הלאומי, שבה ידרגו את רמת התפקוד ויקבעו לו את הרמה הסיעודית והשירותים הנובעים ממנה:

רמת הזכאות תנאים לקבלת רמת הסיעוד מה מקבלים?
גמלת סיעוד רמה 1

 

בין 2.5-3 נקודות במבחן התלות.

 

5.5 שעות טיפול שבועיות

ניתן להמיר את שעות הטיפול בכסף או ב-9 יחידות של שירותי סיעוד.

גמלת סיעוד רמה 2 בין 3.5-4.5 נקודות במבחן התלות. 10 שעות טיפול שבועיות

ניתן להמיר עד 4 שעות טיפול בכסף או את כל שעות הטיפול ביחידות שירותי סיעוד.

גמלת סיעוד רמה 3 בין 5-6 נקודות במבחן התלות. 17 שעות טיפול שבועיות (או 14 למעסיקי מטפל זר).

ניתן להמיר עד 4 שעות טיפול בכסף, או 6 שעות באישור עו"ס.

גמלת סיעוד רמה 4 בין 6.5-7 נקודות במבחן התלות. 21 שעות טיפול שבועיות (או 18 למעסיקי עובד זר). ניתן להמיר עד 4 שעות בכסף, או 7 שעות באישור עו"ס.
גמלת סיעוד רמה 5 בין 8-9 נקודות במבחן התלות. 26 שעות טיפול שבועיות (או 22 שעות למעסיקי עובד זר).

ניתן להמיר 4 שעות טיפול בכסף או 9 באישור עו"ס.

גמלת סיעוד רמה 6 בין 9.5-10.5 נקודות במבחן התלות. 30 שעות טיפול שבועיות (או 26 למעסיקי עובד זר). ניתן להמיר עד 4 שעות בכסף או 10 שעות באישור עו"ס.
  • מרמה 3 והלאה: ניתן להמיר חלק משעות הטיפול או כולן ביחידות שירותי סיעוד.

 

כיצד יוצרים ביטוח סיעודי בביטוח לאומי?

ככלל, כל אדם שמשלם את דמי הביטוח הלאומי כחוק מתוך סכום הכנסתו החייבת, זכאי לקבלת שירותים מהמוסד לביטוח הלאומי, הכוללים בתוכם גם ביטוח סיעודי בביטוח לאומי.

יחד עם זאת, "הביטוח" הקיים איננו מבטיח את קבלת הגמלה בבוא העת ולכן חשוב לוודא את העמידה בכל הקריטריונים המזכים ולהיערך היטב לתהליך התביעה שעשוי לקחת זמן והרבה אנרגיה.

 

מלווים אתכם עד לקבלת הגמלה

תהליך תביעת הביטוח הסיעודי מהביטוח הלאומי נחשב למורכב, ממושך ומבלבל ביותר.

אם נתקלתם בקשיים ומחסומים בירוקרטיים, חשוב לכם לקבל מידע נוסף בנוגע לזכויות ואפשרויות הגמלה, אתר בשיבה טובה מקבוצת ד"ר אודי פרישמן לשירותכם.

לאורך שנות פעילות רבות בתחום, רכשנו היכרות עמוקה ביותר עם מערכת הבריאות בישראל ואנו ערוכים לסייע לכם במיצוי מכלול הזכויות הסיעודיות, תוך איתור בית האבות המתאים לדרישות האישיות והצרכים המשפחתיים.

צרו עמנו קשר ונעניק לכם ליווי אישי ומקצועי ביותר עד לסיום ההליך.

ניווט לפי כותרות